Dotazník - Just In Your Head

Tento nezáväzný dotazník slúži na posúdenie tvojej vhodnosti ako potenciálneho darcu. Jeho vyplnenie ti zaberie len asi 5 minút. Ak máš k dotazníku nejaké otázky, kontaktuj ma cez formulár, prípadne priamo na matuus.matko@gmail.com

Please enable JavaScript in your browser to complete this form.

Tvoje meno:

Tvoj e-mail:

Confirm Email

Potvrdzujem, že údaje, ktoré uvádzam v tomto dotazníku sú pravdivé a beriem na vedomie, že v prípade, že budem vybraný/á ako vhodný kandidát, môže byť potrebné doložiť tieto údaje svojou zdravotnou dokumentáciou. Súhlasím s použitím údajov mnou zadávaných v tomto formulári a to výlučne len na účel posúdenia mojej vhodnosti pre darovanie stolice resp. črevnej mikrobioty autorom tohto formuláru (Mgr. Matúš Maťko) v rámci hľadania darcu popísanom na tomto webe

Aký je tvoj vek?

Tvoja výška? (cm)

Selected Value: 140

Tvoja váha? (kg)

Selected Value: 40

Prebehol tvoj pôrod prirodzeným spôsobom alebo cisárskym rezom?

Prirodzený, klasický pôrod
Cisársky rez
Neviem

Bol/a si kojený/á?

Nie
Áno, kratšie ako 6 mesiacov
Áno, dlhšie ako 6 mesiacov
Neviem

Kedy si naposledy bral/a antibiotiká?

Pred menej než rokom
Pred viac než rokom
Neužíval/a som antibiotiká už niekoľko rokov

Vo všeobecnosti, ako často zvykneš brať antibiotiká?

Viac než 1 krát za rok
1 krát za rok
1 krát za niekoľko rokov
Antibiotiká som užíval len zopár krát za celý život
Nikdy som nebral/a antibiotiká

Užíval/a si niekedy antibiotiká (alebo antimykotiká, antivirotiká, lieky proti infekcii) opakovane, vo väčšom množstve alebo v rámci dlhodobej liečby?

Áno
Nie

Užívaš momentálne alebo užíval/a si za posledný rok nejaké lieky (okrem antibiotík)?

Áno
Nie

Ak áno, aké?

Trpíš alebo trpel/a si v minulosti na akékoľvek ochorenie žalúdka alebo čriev? (napr. Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, syndróm dráždivého čreva, divertikulová choroba, dyspepsia, chronická zápcha/hnačka, žalúdočné vredy, celiakia atď.) *

Áno
Nie

Máš nejaké potravinové intolerancie alebo alergie? *

Áno
Nie

Robí ti problém konzumovať niektoré typy jedál resp. potravín?

Áno
Nie

Ak áno, aké jedlá/potraviny a ako sa to prejavuje?

Vyskytlo sa u teba niekedy psychické ochorenie alebo porucha?

Áno
Nie

Ak áno, o aké ochorenie išlo/ide? Aký je jeho súčasný stav?

Ktorý z týchto typov konzistencie stolice najčastejšie zodpovedá tvojej?

1 (oddelené tvrdé hrudky)
2 (čiastočne spojené hrudky)
3 (tvar ako klobása s prasklinami na povrchu)
4 (ako klobása s hladkým povrchom)
5 (mäkké kúsky s jasnými okrajmi)
6 (kašovitá konzistencia s nejasnými okrajmi)
7 (tekutá konzistencia bez tuhých kúskov)

Čo sa týka konzistencie tvojej stolice, ktorá možnosť zodpovedá najlepšie?

Bežne sa mení
Občas sa mení
Je stále prakticky rovnaká

Ako často mávaš hnačku resp. výrazne riedku stolicu?

Nikdy alebo veľmi výnimočne
Niekedy
Veľmi často

Ako často mávaš zápchu (veľká potreba menej ako 1x za 2 dni) ?

Nikdy alebo veľmi výnimočne
Niekedy
Veľmi často

Prejavili sa u teba niekedy nejaké kožné ochorenia? (napr. ekzém, akné, dermatitída, herpes, psoriáza, vitiligo, bradavice atď.)

Áno
Nie

Ak áno, o aké ochorenia išlo/ide? Aký je súčasný stav?

Bol/a si niekedy hospitalizovaný/á alebo operovaný/á?

Aký bol posledný zdravotný problém, ktorý sa u teba vyskytol?

Ako dlho ti zvyčajne trvá než zaspíš?

Menej ako 15 minút
15-30 minút
Viac ako 30 minút
Viac ako hodinu

Bolo niekomu z tvojej rodiny niekedy diagnostikované akékoľvek onkologické ochorenie?

Áno, u mojich rodičov
Áno, u mojich starých rodičov
Áno, u mojich súrodencov
Nie, u nikoho z vyššie uvedených

Vyskytujú/vyskytli sa v tvojej rodine ochorenia tráviacej sústavy? (napr. zápalové ochorenia čriev - Crohnova choroba, ulcerózna kolitída, nádorové ochorenia, celiakia, syndróm dráždivého čreva, atď.)

Áno, u mojich rodičov
Áno, u mojich starých rodičov
Áno, u mojich súrodencov
Nie, u nikoho z vyššie uvedených

Vyskytujú/vyskytli sa u tvojich rodičov a súrodencov iné ochorenia, či už psychické alebo fyzické (vrátane napr. autizmus, schizofrénia, ADHD, Alzheimer, depresia, obezita, poruchy štítnej žľazy, diabetes)? Ak áno, aké a u koho?

Má tvoja mama nadváhu alebo obezitu?

Áno
Nie

Koľko hodín zvyčajne spíš?

Selected Value: 3

Ako často mávaš herpes?

Viac ako 3x za rok
Asi 1-2x za rok
Mal/a som ho len zopár krát za život
Nikdy som ho nemal/a

Venuješ sa nejakému športu alebo pohybovej aktivite? Ak áno, akému a ako často?